www.VuzLib.com

Головна arrow Психологія arrow Психодіагностичний алгоритм роботи із сомато-невротичними алгічними реакціями в клініці
Меню
Головна
Каталог освітніх сайтів

Психодіагностичний алгоритм роботи із сомато-невротичними алгічними реакціями в клініці

Т.В. Штеньович

ПСИХОДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ РОБОТИ ІЗ СОМАТО-НЕВРОТИЧНИМИ АЛГІЧНИМИ РЕАКЦІЯМИ В КЛІНІЦІ

   У статті подано приклад опису результатів проведеного психодіагностичного дослідження хворого зі СФЕР згідно запропонованої діагностичної схеми. Показано, що отримані результати якісно доповнюють клінічну картину соматоформного розладу, сприяють її об'єктивізації, не суперечать анамнезу хворого і поєднуються із дослідженням психосемантичного простору самосвідомості методом вивчення асоціативних зв'язків, що надає можливості поглибленого аналізу життєвої ситуації хворого та дозволяє успішно визначати фокус та ефективну стратегію психокорекційного впливу.
   Ключові слова: хронічний соматоформний больовий розлад (СФЕР), клініко-феноменологічний підхід, психосемантичний аналіз самосвідомості, структура психологічного захисту особистості, психогенні болі невротичного походження.
   Для вивчення загальних закономірностей формування та існування соматоформних розладів та їх індивідуально-психологічних проявів, аналізу цілісних свідомих переживань хворих з психалгіями, обставин, при яких виникли ці психічні переживання, та феномену болю, в яких вони знаходять своє вираження, нами створено психодіагностичних алгоритм роботи із сомато-невротичними розладами. Форми прояву психалгій у клініко-діагностичному розрізі розуміються як загально невротичні симптоми, тоді як зміст, наповнення симптому є суб'єктивним та може не співпадати з формою, у якій проявляється.
   Метою створення діагностичного алгоритму (див. рис. 1) є вивчення безпосередніх переживань хворого і розпізнавання тих його аспектів, що об'єднують різноманіття проявів соматоформного розладу та конкретного психічного стану хворого.
   Методологічною основою пропонованого діагностичного алгоритму дослідження психологічних аспектів соматоформних больових розладів є поєднання двох теоретичних концептів в один підхід: конверсійної моделі, коли емоційне напруження неусвідомлено “переходить” в тілесні відчуття без фізіологічної основи та моделі больової поведінки, де акцент зроблено на когнітивних, оцінюючих факторах і де вплив оточуючого середовища розглядається як основний механізм формування уявлень хворого про власне здоров'я. Базовим у розумінні механізмів формування психогенного болю в дослідженні стало припущення про те, що біль можна розглядати як захисний механізм “Его”. При цьому концентрація на неприємних, хвилюючих соматичних відчуттях відволікає увагу хворого від актуальних внутрішніх конфліктів і тривоги, разом із цим, зростає рівень больової апперцепції як схильності хворого до інтерпретації ситуацій як таких, що викликають біль.

Рис. 1

   Характерним для даного діагностичного алгоритму є принцип повноти аналізу соматоформного невротичного синдрому, що передбачає ґрунтовне дослідження когнітивних, афективних, поведінкових (включно з ідіаторно-руховими) та соматичних аспектів стану хворого. З цією метою в дослідженні зроблено акцент на інтрапсихічних особливостях хворих із психогенними та нейрогенними больовими розладами, що відображаються дійсний психічний стан хворих, а також дослідженні їх соціальних характеристик у контексті аналізу самосвідомості методами психосемантики.
   Пропонований психодіагностичний алгоритм містить наступні складові:
   - Аналіз соціального оточення хворого.
   - Аналіз біологічних предиспозицій та сімейного впливу.
   - Аналіз актуальних емоційних конфліктів та самосвідомості хворого. -Аналіз когнітивно-поведінковихаспектів, особливостей ВКХхворого. Аспект “Соціальне оточення”, що представлений в авторському
   опитувальнику “Я сьогодні” питаннями: “Ваш найперший спогад з дитинства?”, “Чи переживали Ви в останні 5 років розлуку у зв'язку з розлученням, переїздом, смертю когось з близьких?”, “Як ваша родина ставиться до Вас в період Вашої хвороби? Чи стали ваші стосунки більш близькими, чи, навпаки?” і ін. запитаннями, дозволяє дослідити як історію життя, так і передісторію діагностованого у хворого розладу, а також має на меті, окрім діагностики, встановлення контакту з хворим.
   Аспект алгоритму діагностики під назвою “Біологічні предиспозиції” має на меті вивчення патогенних факторів раннього дитинства, сім'ї чи біологічних факторів, що сприяли б виникненню сомато-невротичного розладу. Досліджуючи цей аспект, відбувається оцінка психічного стану хворого на даний момент та поглиблення контакту з дослідником через інтеграцію точки зору оточення пацієнта (як сім'я бачить і ставиться до наявного розладу) та як сам хворий бачить ситуацію, що склалась.
   Тому аспекти біологічних предиспозицій та особливостей самосвідомості хворого тісно переплітаються, оскільки і в першому, і в другому розрізі проблеми аналізуємо у першу чергу елементи самоставлення і самоопис хворого, доповнюючи їх інформацією, отриманою з інших джерел (сім'я, особливості перебування в лікарні тощо). Це забезпечує погляд на розлад пацієнта в двох розрізах: поперечному, що визначає стан хворого в даний момент; повздовжньому, що дозволяє окреслити процес виникнення розладу від початку, визначити можливі причини виникнення розладу та, відповідно до цього, окреслити фокус психокорекційного впливу (віднайти “здорові” структури психіки та спрямувати на них психокорекційний вплив з метою компенсації розладу). Реалізація психодіагностичного підходу в цих двох розрізах дозволяє побудувати гіпотези про можливі провокуючі фактори виникнення розладу (психогенії) та докладно описати зміни поведінки та емоційного стану хворого.
   Реалізуючи пропонований діагностичний підхід, слід розподілити скарги пацієнта (у першу чергу - це біль, що викликає інтенсивний психологічний стрес) та дані клініко-психологічного дослідження на шість рівнів [7].
   1) Проблеми зовнішнього соціального оточення або аналіз проблем хворого в контексті соціальних зв“язків. Відповідно, гіпотези цього рівня пояснюють виникнення психологічних проблеми дією несприятливих факторів оточуючого середовища.
   2) Вивчення біологічних предиспозицій, порушень різного ґенезу.
   3) Сімейні проблеми: аналіз стадій життєвого циклу сім“ї пацієнта, збір сімейного анамнезу, даних про структуру сім“ї, основних стресорів тощо.
   4) Емоційні конфлікти: аналіз афективних проявів (особливо тривожних, депресивних, афектів страху, провини) у поєднанні з аналізом системи психологічних захистів, на основі чого можна зробити попередні висновки про особистісну структуру хворого.
   5) Когнітивно-поведінковий спектр проблем: порушення поведінки, когнітивних функцій хворого, стресостійкість, мотиваційний компонент поведінки, суїцидальні думки і наміри. Отримати такого роду інформацію можна із використанням авторського опитувальника “Я сьогодні” під час бесіди з хворим та аналізу психосемантичного поля концепту “біль”.
   6) Рівень особистіснихрозладів, аналіз рівня особистісної зрілості, психоаналітична діагностика особистості, визначення рівнів порушень (від невротичного до психотичного), а також вивчається загальна картина симптомів хворого, внутрішня картина захворювання в контексті ставлення пацієнта до свого розладу.
   Основні напрямками психокорекційного впливу із фокусом на факторній та кореляційній структурі переживання хронічного соматоформного болю можуть бути окреслені наступним чином:
   1. Зменшення страждання пацієнтів від болю і відчуття непереборності болю.
   2. Робота над усвідомленням пацієнтом взаємодії психосоціальних факторів і страждань із болем, а також формуванням готовності змінити власну поведінки для боротьби з болем.
   3. Посилення мотивації активної больової поведінки із паралельним аналізом психотравмуючих ситуацій, після яких маніфестували алгічні скарги, а їх наслідків для життя пацієнта.
   З метою розв'язання проблем, пов'язаних із об'єктивною психопатологічною діагностикою психогенної болі невротичного ґенезу, проаналізувавши індивідуально-психологічні та соціально-психологічні чинники сприймання та переживання болю хворими із СФБР, а також урахувавши результати проведеного експериментально-діагностичного дослідження, нами розроблено клініко-психодіагностичну програму, що містить наступні частини:
   - Бесіда з хворим та інтерпретація результатів за визначеними діагностичними критеріями із використанням авторського опитувальника “Я сьогодні”;
   - Асоціативний експеримент для діагностики семантичного простору, реконструкції семантичного простору з метою аналізу “картини світу” та дослідження самосвідомості пацієнтів групи СФБР.
   Психодіагностичний етап дослідження проводився із використанням наступних психодіагностичних методик:
   a. Авторський опитувальник “Я сьогодні”.
   b. Вільний та спрямований асоціативний експеримент,
   с. Модифікована методика Дембо-Рубінштейн.
   d. Псенський опитувальник соматичних скарг (ПСО). 
   е. Опитувальник “Індекс життєвого стилю” (LSI).
   f. Мак-Гілловський опитувальник болю (McGill Pain Questionnaire -MPQ) у поєднанні з Візуальною аналоговою шкалою оцінки больових відчуттів (ВАШ).
   g. Фрайбурзький персональний опитувальник (FPI, форма В).
   Для демонстрації пропонованої діагностичної схеми наведено якісний та статистичний аналіз одного із випадків хворих із соматоформними больовими розладами, що описує картину хворого з ідіопатичними типом психалгій та обсесивно-компульсивною структурою особистості.
   Випадок І.
   Хворий А., 43 роки, одужений, за спеціальністю - електромеханік, працює продавцем. Скаржиться на хвилеподібні больові спазми по всьому тілу, що з'явились 3 роки тому. Хворіє 6 років (перші симптоми - тривога, дратівливість, зі слів хворого, з'явились після нещасного випадку, коли він отримав опіки від вибуху газу).
   Під час бесіди із використанням опитувальника “Я сьогодні” хворий детально пригадує і аналізує період, коли вперше виникли больові скарги: на очах у хворого його донька потрапила в автомобільну аварію і пацієнт вирішив, що вона загинула. Ситуація, що спровокувала виникнення больової симптоматики носить характер психотравми, тоді як подальша картина хвороби може бути інтерпретована як стан “хронічного дистресу” та регресивної поведінки. Наведені факти встановлені із використанням частини опитувальника, присвяченої виявленню психотравм в анамнезі хворого, а саме наступне запитання: “Чи переживали ви за останні 5 років зміну місця проживання, розлучення чи смерть близьких?”. Наступним психогенним впливом відзначалась ситуація, при якій хворий отримав значний удар током і вирішив, що він помер: “Пригадую, як мене трясло від удару, як було боляче й здавалось , що це кінець”.Власний діагноз - загальне виснаження організму, хвороба Паркінсона. Клінічний діагноз - хронічний соматоформний больовий розлад (F45.4), тривожний розлад (F 41.1).
   Інтерпретація отриманих результатів, використовуючи пропонований психодіагностичний алгоритм.
   Виявлені соматичні скарги за допомогою опитувальника ПСО корелюють зі скаргами, що висловлює хворий: домінуючі симптоми носять характер виснаження та описують персистуючі больові відчуття. Самооцінка хворим рівнів “здоров'я” і “щастя” за шкалою Дембо-Рубінштейн - нижче середньої (4 з 10-ти).
   Отримані результати за опитувальником MPQ свідчать про домінування афективного компоненту сприймання болю над сенсорним, що, у свою чергу, характеризує психогенне походження болю. Інтенсивність больових відчуттів відзначається хворим як середнього рівня (показник за “Евалюативною шкалою” - 2, інтегральний показник оцінки больових відчуттів - 4).
   Результати опитувальника “Індекс життєвого стилю” (LSI) вимагають особливої уваги, оскільки в анамнезі хворого спостерігалась значна травматизація. Домінуючі механізми психологічного захисту -витіснення і регресія можна віднести до “незрілих” захисних механізмів, що передбачають одномірність Я-концепції, лімітують розвитокособистості та сприяють тривалій фіксації на неприємних переживаннях. Згідно результатів за методикою FPI пацієнту притаманний підвищений рівень невротизації, виражений стан соціальної дезадаптації та порушення соціальних зв'язків, а також підвищений рівень фемінності за шкалою “Маскулінність -фемінність”.
   Розглядаючи випадок пацієнта А. з метою визначення фокусу психокорекційного впливу, необхідно проаналізувати отриману інформацію по запропонованих рівнях: на першому рівні бачимо труднощі соціального функціонування хворого та його сім“ї, зумовлені низьким соціальним статусом і рівнем доходів, а також хронічними розладами, наявними в членів родини. Рівень актуальних емоційних конфліктів характеризується наявними тривожно-депресивними порушеннями із домінуючою фобічними емоціями, а також регресивним способом психологічного захисту як несвідомої спроби редукції емоційного напруження. Серед наявних когнітивних і поведінкових проблем (рівень 4) - для пацієнта характерні вибуховість афектів, що межує із рівнем “дратівливої слабкості” та труднощі у встановленні і підтримці соціальних контактів, спричинені високим рівнем тривожності. Поряд із тим, рівень самооцінки - із тенденцією до заниження, характерна “роль жертви” та наявні суїцидальні думки на фоні підвищеної іпохондричності. На рівні 5, після проведення інтерв“ю, можна припустити обсесивно-компульсивну особистісну структуру зі схильністю до соматизації, що визначає картину розладу. Характер психалгій близький до персистуючих, мимовільних алгічних симптомів, із практично незмінним рівнем інтенсивності (найчастіше - не вищий середнього), що характерно для пацієнтів із вказаною особистісною структурою і можуть розумітись як предиспозиції до виникнення соматизованих алгічних реакцій.
   Аналіз отриманого асоціативного матеріалу, характеру асоціацій, що відображають субдепресивний фон настрою (про що свідчить визначене психосемантичне поле поняття “біль”), наявні суїцидальні тенденції (когнітивний, мотиваційній рівень стану хворого), із домінуючими афектами страху і тривоги. Соціальна поведінка хворого характеризується пасивністю, замкнутістю із бажанням отримання додаткової уваги та підтримки оточення (асоціативний ряд слова “відпочинок” та “сім'я”). Можемо припустити, що феномен болю у ситуації хворого набуває сигнальної форми існування, тобто сигналізує про продовження його життя у такий спосіб і захищає таким чином від усвідомленного переживання психотравмуючих ситуацій в анамнезі та зміни якості життя. Із урахуванням результатів клініко-описового підходу фокус психокорекційного впливу може бути визначений як інтеграцію цілісного “Я” із урахуванням впливу сімейної ситуації та особливостей структури сім'ї, а також компенсаторних можливостей хворого на даний момент.
   Отже, результати проведених психодіагностичних досліджень хворих згідно запропонованої діагностичної схеми якісно доповнюють клінічну картину, сприяють її об'єктивізації, не суперечать анамнезу і поєднуються із дослідженням психосемантичного простору хворого методом вивчення асоціативних зв'язків, що надає можливості поглибленого аналізу життєвої ситуації хворого та дозволяє успішно визначати фокус та будувати ефективну стратегію психокорекційного впливу.

ЛІТЕРАТУРА

1. Александер Ф., Селесник Ш. Человек и его душа: познание и врачевание от древности до наших дней - М.., 1995 - 625 с.
2. Антропов Ю.Ф. Алгические проявления депрессии у детей и подростков.// Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова С.С. -1999 - № 3-е. 12-15.
3. Браун Д., Педдер Дж. Введение в психотерапию: Принципы и практика психодинамики. - М.: Независимая фирма “Класс”, 1998. - 224 с.
4. Гиндикин В.Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психическе расстройства.: Триада -X. - М., 2000 - 256 с.
5. Катковников А.И., Чайка Ю.В. К вопросу о компенсации невротических ситуаций // Неврозы. - Харьков: Харьковский НИИ неврологии и психиатрии, 1974. - С. 173-176.
6. Коркина М.В., Марилов В.В. Психосоматические расстройства. Психиатрия. Медицина. - М.: Медицина, 1995 - 683 с.
7. Кулаков С.А. Основы психосоматики. - СПб.: Речь, 2003. - 288 с.

 
< Попередня   Наступна >

При використанні матеріалів сайту активне гіперпосилання на http://vuzlib.com обов'язкове!
Зворотний зв'язок
© 2010 www.VuzLib.com